越診所 整合醫學健康問卷

L'Excellence Integrative Medicine Intake Form

第 1 節 / 共 8 節

🩺 這份詳細的健康問卷將幫助醫師與團隊更全面地了解您的健康狀況。
感謝您花一些時間，仔細填寫以下內容，以便我們為您提供最適切的醫療服務。

👤 1. 基本資料 Basic Information
○ 未完成 ▼
🩺 2. 主訴症狀 Chief Complaints
○ 未完成 ▼

最想改善的健康問題 Priority Health Issues

第 1 優先
第 2 優先
💊 3. 目前用藥 Medications & Supplements
○ 未完成 ▼

中西藥物 Medications

藥物 #1

營養輔助品 Supplements

營養品 #1
⚠️ 4. 過敏與病史 Allergies & Medical History
○ 未完成 ▼

過敏史 Allergies

過敏 #1

就醫史 Medical History

就醫 #1

手術史 Surgical History

手術 #1
👩 5. 女性健康 Women's Health (男性可略過 Men may skip)
○ 未完成 ▼
最近一次 上一次 上上一次
📋 6. 疾病史 Disease History
○ 未完成 ▼

請勾選您或家人曾被診斷的疾病

腸胃道 Gastrointestinal
疾病 家人 自己
腸躁症 IBS
胃食道逆流 GERD
胃炎/胃潰瘍 Gastritis/Ulcer
便祕/腹瀉 Constipation/Diarrhea
心血管 Cardiovascular
疾病 家人 自己
高血壓 Hypertension
心臟病 CAD
腦中風 Stroke
內分泌 Endocrine
疾病 家人 自己
糖尿病 Diabetes
甲狀腺疾病 Thyroid
高膽固醇/高血脂 High Cholesterol
癌症 Cancer
疾病 家人 自己
乳癌 Breast
大腸癌 Colorectal
肺癌 Lung
神經精神 Neurological/Psychiatric
疾病 家人 自己
憂鬱症 Depression
焦慮症 Anxiety
躁鬱症 Bipolar
過動症 ADHD
失智症 Dementia
🥗 7. 生活習慣 Lifestyle Habits
○ 未完成 ▼

飲食習慣 Diet Habits

飲食回顧 Meal Log (昨日或平日)

🍳
早餐 Breakfast
🍱
午餐 Lunch
🍽️
晚餐 Dinner
🍪
點心 Snacks

生活習慣 Lifestyle (A/C/E)

項目 無 有
飲酒 Alcohol
抽菸 Cigarettes
運動 Exercise
😴 8. 睡眠與腸胃習慣 Sleep & Bowel Habits
○ 未完成 ▼

睡眠狀況 Sleep Quality

請評估您近期的睡眠狀況

項目 否 是
入睡困難 Difficulty falling asleep
夜間易醒 Wake up during night
早醒 Wake up too early
睡眠品質差 Poor sleep quality
午間疲勞 Afternoon fatigue
需要午休 Need afternoon nap

腸胃習慣 Bowel Habits

請評估您近期的腸胃狀況

症狀 否 是
便秘 Constipation
腹瀉 Diarrhea
脹氣 Bloating
打嗝/噯氣 Belching
排氣過多 Excessive flatus
胃酸逆流 Acid reflux
Bristol Stool Chart
1. 一顆顆硬球（便秘）
2. 香腸狀，表面凹凸（輕微便秘）
3. 香腸狀，表面有裂痕
4. 光滑香腸或蛇狀 ✓ 理想
5. 柔軟塊狀，邊緣清晰
6. 蓬鬆糊狀，邊緣不規則
7. 完全水狀（腹瀉）

🙏 我們會盡快與您聯繫，安排後續諮詢。

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